Formulaire de saisine du référent déontologue

Conformément au Code de déontologie de la Région Grand Est, tel qu’approuvé par son assemblée plénière du 20 octobre 2017, le référent déontologue peut être saisi par tout élu, agent de la collectivité ou toute personne extérieure.

Le présent formulaire doit être entièrement renseigné afin de pouvoir être enregistré et traité. A défaut, celui-ci ne sera pas pris en compte. Il doit impérativement être accompagné en annexe de tous documents permettant de caractériser la matérialité des faits portés à la connaissance du déontologue.

En cochant cette case, j’atteste de l’exactitude des mentions et documents qui y sont annexés.

* Champs obligatoires

En cliquant sur le bouton envoyer, le présent formulaire est transmis directement au référent déontologue de la Région Grand Est. Vous disposez néanmoins de la possibilité de saisir le référent déontologue en téléchargeant le formulaire à compléter et en l’envoyant à l’adresse ou par voie postale, sous pli fermé portant la mention « confidentiel – ne pas ouvrir », à l’attention du référent déontologue, à l’adresse suivante : Région Grand EST, Maison de la Région, 1 place Adrien Zeller, BP 91006, 67070 Strasbourg cedex

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Région Grand Est pour la saisine du référent déontologue. Elles sont conservées pendant 1 an (1 an à compter du rejet de votre saisine ou 1 an à compter de la clôture des opérations de vérification) et sont destinées au référent déontologue pour l'instruction de votre demande. Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : Direction Juridique - Site de Metz, GERAK-MARTIN Elodie, Place Gabriel Hocquard, 57000 METZ

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1 place Adrien Zeller
BP 91006
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51037 Châlons-en-Champagne Cedex

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